انتقل إلى المحتوى

انسداد رئوى مزمن

من ويكيبيديا، الموسوعه الحره
 انسداد رئوى مزمن
 
معلومات عامه
اختصاص طبى منظمات النفس   تعديل قيمة خاصية التخصص الطبى (P1995) في ويكي بيانات
الاسباب
الاسباب تدخين   تعديل قيمة خاصية الأسباب (P828) في ويكي بيانات
عوامل الخطر تدخين   تعديل قيمة خاصية عامل الخطر (P5642) في ويكي بيانات
المظهر السريرى
الاعراض كحه   تعديل قيمة خاصية الأعراض (P780) في ويكي بيانات

تعديل  طالع توثيق القالب

تصانيف شوف كمان
طب انسداد رئوى مزمن
دكتور
مرض | جينات الإنسان

مرض الانسداد الرئوى المزمن ( COPD ) هو اضطراب رئوى يتميز بانسداد تدريجى و مش قابل للعكس فى المسالك الهوائية . ويزداد انتشاره بين الأشخاص المعرضين لدخان التبغ و دخان الخشب/الفحم. عرضه الرئيسى هو انخفاض سعة الجهاز التنفسي، اللى يتطور ببطء على مر السنين ويسبب تدهور كبير فى جودة حياة المصابين،و ده ممكن يسبب الوفاة المبكرة. بيتصاب ما بين 20% و 25% من المدخنين بالمرض ده، بس أسباب الاستعداد للإصابة بيه لسه مش معروفة، رغم إن ممكن يكون ناتج عن عوامل متعددة، منها عوامل بيئية (زى القابلية الفردية).[1]

التدخين السبب الاكتر انتشار لمرض الانسداد الرئوى المزمن. بتشمل عوامل الخطر التانيه التلوث الداخلى والخارجي، والتعرض للمهيجات المهنية زى غبار الحبوب وغبار الكادميوم أو أبخرته، والعوامل الوراثية .[2][3] فى البلاد النامية، بتشمل المصادر الشائعة لتلوث الهواء الداخلى استخدام الفحم والكتلة الحيوية زى الخشب والروث المجفف كوقود للطهى والتدفئة.[4] يتعرض معظم سكان المدن لمستويات مضره من تلوث الهواء. يعتمد التشخيص على ضعف تدفق الهواء كما بيتقاس بجهاز قياس التنفس .[2]

يمكن الوقاية من معظم حالات مرض الانسداد الرئوى المزمن عن طريق الحد من التعرض لعوامل الخطر زى التدخين وملوثات الهواء الداخلى والخارجى.[2][2] العلاج قد يبطئ من تطور المرض، إلا أنه مافيش دليل قاطع على قدرة أى دواء على تغيير التدهور طويل الأمد فى وظايف الرئة. بتشمل علاجات مرض الانسداد الرئوى المزمن الإقلاع عن التدخين، والتطعيمات ، و إعادة التأهيل الرئوي، وموسعات الشعب الهوائية المستنشقة، والكورتيكوستيرويدات .

ممكن بعض العيانين يستفيدو من العلاج بالأكسجين طويل المدى، و جراحة لتقليل حجم الرئة، و زراعة الرئة. أما فى حالات التدهور الحاد، فممكن يبقى ضرورى زيادة استخدام الأدوية و المضادات الحيوية و الكورتيكوستيرويدات، و ساعات دخول المستشفى.[1] [5]

تعريف

[تعديل]

فى سنة 2002، الإجماع المكسيكى التانى لتشخيص و علاج مرض الانسداد الرئوى المزمن (EPOC) اتعرفه بأنه:

الانسداد الرئوى المزمن هو مرض بيتميز بوجود محدودية فى تدفق الهوا، و دى مش بتتحسن بشكل كبير و فى الغالب بتكون تدريجية. المحدودية دى مرتبطة باستجابة التهابية مش طبيعية فى الرئتين و مجرى التنفس، و أهم عوامل الخطر ليها هيا التعرض لجزيئات و غازات ضارة، خصوص الناتجة عن التدخين و التعرض لدخان الحطب.

حسب مبادرة GOLD لسنة 2017، فى "الدليل الخاص بتشخيص و علاج و الوقاية من مرض الانسداد الرئوى المزمن (EPOC)":"

مرض الانسداد الرئوى المزمن (EPOC) هو مرض منتشر، ويمكن الوقاية منه وعلاجه، و يتميز بأعراض تنفسية مستمرة و محدودية فى تدفق الهواء، و ده بيرجع لخلل فى الشعب الهوائية و/أو الحويصلات الهوائية نتيجة التعرض الكبير لجزيئات أو غازات ضارة.[6]

علم الأوبئة

[تعديل]

معدل انتشار مرض الانسداد الرئوى المزمن عالمى يتراوح بين 5 و 10 نسبة مئوية من السكان البالغين اللى تتراوح أعمارهم بين 40 و80 سنه . إذا أخذنا فى الاعتبار إجمالى السكان، معدل الانتشار حوالى 1 نسبة الإصابة بمرض الانسداد الرئوى المزمن فى كل الأعمار.[7] و ازداد انتشاره فى العقود الأخيرة، و هو اكتر انتشار بين الرجال بمقدار 3-4 مرات منه بين الستات (15 النسبة المئوية بين المدخنين، 12.8 نسبة المدخنين السابقين 4.1%  نظر لارتفاع معدل انتشار التدخين بين الرجال، رغم أنه من المتوقع أن يتغير الوضع ده فى العقود القادمة، علشان استخدام التبغ بين الشابات أعلى بكتير منه بين الشباب. رغم ان معدل الانتشار يعتمد لحد كبير على التعريف الفسيولوجى المستخدم، أبسط قيمة و اكترها حساسية هيا استخدام نسبة FEV1/FVC <0.7 (<70 %). فى اسبانيا، اتاشتغلت تير من الدراسات الوبائية السكانية، و اخدت معدل انتشار إجمالى قدره 9.1 (14.3%) % عند الرجال و 3.9  مشروع بلاتينو، اللى نفذته جمعية أمراض الصدر فى امريكا اللاتينية (ALAT)، أتاح معرفة مدى انتشار مرض الانسداد الرئوى المزمن فى خمس دول من امريكا اللاتينية ( البرازيل ، تشيلى ، المكسيك ، اوروجواى ، وفنزويلا )، حيث تباينت النسب المئوية بشكل كبير من دولة لتانيه، بين 7.8 % فى ميكسيكو سيتى و 17 % فى مونتيفيديو .

معدل الوفيات

[تعديل]

معدل الوفيات العالمى بسبب مرض الانسداد الرئوى المزمن احتل المرتبة السادسة بـ 2.2 مليون حالة وفاة سنة 1990، ومن المتوقع أن يؤدى الاتجاه التصاعدى لجعله تالت سبب رئيسى للوفاة بحلول سنة 2020. دراسة اتعملت فى امريكا. أظهرت امريكا فى الفترة من 1971 ل2000 أن التغيير الاكتر أهمية خلال الفتره دى كان الزيادة فى معدل وفيات الستات، اللى ارتفع من 20.1 لكل 100. 000 سنة 1980 عند 56.7/100 000 سنة 2000. سنة 1998، فى اسبانيا، الانسداد الرئوى المزمن كان خامس سبب رئيسى للوفاة بين الرجال (56.3/100). (عدد السكان 000 انسان ) والثامنة فى نسبة الستات (12.3 لكل 100 انسان ) (عدد السكان 000).

معدل الإصابة بالأمراض

[تعديل]

بشكل عام، معدل الإصابة بمرض الانسداد الرئوى المزمن مرتفع، ويزداد مع التقدم فى السن، و هو الايام دى أعلى عند الرجال منه عند الستات.

أسباب المرض

[تعديل]

الانسداد الرئوى المزمن يرتبط بشكل أساسى بالتدخين،بالخصوص فى الدول المتقدمة. فى بعض المجتمعات الفقيرة للغاية، قد يتطور ده المرض نتيجة التعرض للأبخرة السامة. كمان فيه حالات، و إن كانت أقل انتشار فى الدول المتقدمة، لأشخاص يطهون اكلهم على نار الحطب فى أماكن صغيرة وحشه التهوية.

عوامل الخطر

[تعديل]
توزيع جين PiZZ فى اوروبا.

فى الدول المتقدمة، التدخين بيساهم فى 95% من الوفيات  ده العامل الاكتر انتشار فى حالات مرض الانسداد الرئوى المزمن. ومن العوامل التانيه المرتبطة فى العاده بمرض الانسداد الرئوى المزمن اللى جاى:[8]

عوامل المضيف

[تعديل]
  • العوامل الوراثية : تقارير كتير تشير ان عوامل وراثية و بيئية كتير متورطة، أو ينبغى أن تكون متورطة، فى نشأة مرض الانسداد الرئوى المزمن. عن حقيقة أن 15-20 فقط بالعلشان 10% من المدخنين يُصابون بالمرض، فمن المنطقى الاعتقاد بأن الوراثة تلعب دور مهم فى قابلية الفرد للإصابة. رغم ده ، تشير دراسة فرامنغهام لأن العوامل الوراثية، فى عموم السكان، بتساهم بشكل صغير اوى فى تدهور وظايف الرئة، حيث يتأثر معدل تدفق الزفير القسرى فى التانيه الأولى (FEV1) بشكل أساسى بموقع على الدراع q للكروموسوم 5. بيعتبر نقص ألفا-1 أنتيتريبسين (α1-AT) أو مثبط البروتياز (α1-PI) عامل خطر وراثى مؤكدًا لمرض الانسداد الرئوى المزمن، رغم ان نقص ألفا-1 (الأليل ZZ لجين ألفا-1 أنتيتريبسين-PiZZ) بيحصل فى أقل من 1% من الأفراد. نسبة الحالات (شوف الصورة).
الجينات المرشحة المرتبطة بتطور مرض الانسداد الرئوى المزمن
  • ألفا 1 أنتيتريبسين (AAT)
  • ألفا 1-أنتيكيموتريبسين (AACT)
  • هيدرولاز الإيبوكسيد الميكوزومى (EPHX)
  • ناقلة الغلوتاثيون-S (GSTs)
  • هيم أوكسيجيناز-1 (EPHx)
  • عامل نخر الورم (TNF-α)
  • منظم الغشاء عبر التليف الكيسى (CFRT)
  • النظام الغذائى : يرتبط انخفاض تناول فيتامينات مضادات الأكسدة (أ، ج، هـ) ساعات بزيادة خطر الإصابة بمرض الانسداد الرئوى المزمن ، وتشير دراسات حديثة لأهمية فيتامين ج والمغنيسيوم . هناك بعض الأدلة اللى تربط الأنظمة الغذائية الغنية بزيت السمك بانخفاض انتشار مرض الانسداد الرئوى المزمن، رغم ان دراسات مماثلة لم تؤكد دى النتائج. وتشير أدلة تانيه لأن اتباع نظام غذائى منخفض الكربوهيدرات مع زيادة تناول الدهون الصحية ضمن الاحتياج اليومى للفرد يقلل من إنتاج تانى أكسيد الكربون، وممكن يكون مفيد لمرضى الانسداد الرئوى المزمن. ويظهر ان مركبات الفلافونويد الموجودة فى الفواكه والخضراوات مفيدة . بيعتبر التغذية الجيدة من السنين الأولى من العمر بالغة الأهمية، كمان الأطفال حديثى الولادة اصحاب الوزن المنخفض عند الولادة بالنسبة لعمر الحمل اكتر عرضة للإصابة بمرض الانسداد الرئوى المزمن بعدين .
  • التأتب وفرط استجابة الشعب الهوائية : فى طب الرئة، اقترحت اللى يتعرف بالفرضية النيديرلاندية أن التأتب و وجود الغلوبولين المناعى E (IgE) يلعبان دور فى تطور مرض الانسداد الرئوى المزمن. ممكن يكون مرض الانسداد الرئوى المزمن مصحوب بزيادة فى استجابة الشعب الهوائية للهيستامين والميثاكولين . معروف أن معدل الوفيات الناجمة عن مرض الانسداد الرئوى المزمن بيزيد مع زيادة شدة التأتب وفرط استجابة الشعب الهوائية. أشارت واحده من الدراسات الطولية لوجود ارتباط بين فرط الحمضات ومعدل الوفيات الناجمة عن مرض الانسداد الرئوى المزمن بس فى المجموعات اللى عانت من نوبات الربو.
  • الجنس : لقت كتير من الدراسات أن انتشار مرض الانسداد الرئوى المزمن أعلى عند الستات مقارنه بالرجال. ورغم الجدل الدائر حول اذا كانت الستات اكتر حساسية لتأثيرات التبغ، لكن هناك أدلة تؤكد أن المدخنات المراهقات يعانين من انخفاض فى وظايف الرئة، و أن خطر انسداد مجرى الهواء أعلى عند الستات عند التعرض لنفس كمية التبغ.[9] و فى البلاد النامية، قد تتعرض الستات للتلوث بدرجة اكبر من الرجال بسبب التلوث البيئى الناتج عن الطهى باستخدام الوقود.

العوامل البيئية

[تعديل]
  • تدخين
  • تلوث الهواء : تلوث الهواء، و بالخصوصً الناتج عن تانى أكسيد الكبريت والتلوث الناتج عن الجسيمات القابلة للاستنشاق (الدخان الأسود أو الجسيمات العالقة اللى يقل حجمها عن 10 ميكرومتر). يرتبط تركيز الجسيمات الدقيقة PM2.5 (ميكرومتر) بالتهاب الشعب الهوائية البسيط المزمن ومرض الانسداد الرئوى المزمن. ممكن يكون هناك تفاعل بين تلوث الهواء وتعاطى التبغ. لا تدعم بيانات دراسة BOLD وجود ارتباط بين PM2.5 وانسداد مجرى الهواء المزمن ( ماكانش انتشار انسداد مجرى الهواء مرتبط بشكل مستقل بـ PM2.5 )، هيا سمة من سمات مرض الانسداد الرئوى المزمن.[10]
  • الغبار و المواد الكيميائية فى مكان العمل : ممكن يكون التعرض المهنى للغبار ( الفحم ، والصوان ، والكوارتز )، و أبخرة الإيزوسيانات ، والمذيبات، عامل مرتبط بتطور مرض الانسداد الرئوى المزمن، و ده بالتزامن مع استخدام التبغ. اتدرس التعرض للكادميوم و أبخرة اللحام، وممكن يكون مرتبط بتطور انتفاخ الرئة.
  • العدوى : ترتبط التهابات الجهاز التنفسى فى المراحل المبكرة من العمر بمرض الانسداد الرئوى المزمن فى مراحل لاحقة من العمر. ثبت أن العدوى الفيروسية الكامنة ( زى الفيروس الغدى ) تُضخّم الاستجابة الالتهابية فى انتفاخ الرئة وتُهيئ للإصابة بمرض الانسداد الرئوى المزمن.
  • دخان الخشب والفحم : الأشخاص اللى يطبخون أو يدفئون منازلهم باستخدام وقود الكتلة الحيوية معرضون لخطر كبير للإصابة بمرض الانسداد الرئوى المزمن.

الفيزيولوجيا المرضية

[تعديل]

فى مرض الانسداد الرئوى المزمن، ظواهر مرضية مختلفة فى بتحصل خمس نقاط تشريحية،و ده يوصل لمظاهر اكلينكيه متنوعة:

  • التهاب الشعب الهوائية المزمن : التهاب مزمن فى المسالك الهوائية يوصل لفرط إفراز المخاط مع سعال منتج مزمن.
  • التهاب القصيبات الانسدادى : التهاب فى المسالك الهوائية الصغيرة يسبب التليف و إعادة التشكيلو ده يوصل لانسداد المسالك الهوائية.
  • انتفاخ الرئة : بسبب التدمير البروتينى مع إعادة تشكيل القصيبات الهوائية والحويصلات الهوائية .
  • أمراض الأوعية الدموية الرئوية وقصور القلب الرئوى : بتحصل نتيجة لتلف شبكة الشعيرات الدموية الرئوية،و ده يوصل لارتفاع ضغط الدم الشريانى الرئوى وفشل الجانب الأيمن من القلب. معروف ده المرض بقصور القلب الرئوى.
  • المرض الجهازى : فى حالات مرض الانسداد الرئوى المزمن المتقدم، فيه التهاب بره الرئة مصحوب بالهزال وفقدان الكتلة العضلية مع ضعف العضلات.

رد الفعل الالتهابى المفرط الناتج عن استنشاق الجسيمات أو الغازات (و بالخصوصً دخان التبغ)، اللى يتجاوز رد الفعل الالتهابى الوقائى "الطبيعي"، سمةً مميزةً لمرض الانسداد الرئوى المزمن، ويُسبب تلف رئوى عند المدخنين المُعرّضين للإصابة. يُؤدى تلف خلايا الظهارة الشعبية وتنشيط البلاعم لإطلاق عوامل جاذبة كيميائى تستقطب العدلات من الدورة الدموية. بعدين بتتطلق البلاعم والعدلات إنزيمات البروتياز اللى تُؤثر على إنزيمات الماتريكس المعدنية (MMPs) و إيلاستاز العدلات (NE)،و ده يُسبب تغيرات فى النسيج الضام. وبمجرد احتجازها، تلتصق العدلات بالخلايا البطانية وتهاجر للجهاز التنفسى تحت سيطرة عوامل جاذبة كيميائى زى الليكوترين B4 أو الإنترلوكين 8 (IL-8).

الخلايا اللمفاوية التائية السامة للخلايا CD8 + بتلعب دور فى سلسلة التفاعلات الالتهابية. أشير لأن وجود الخلايا اللمفاوية التائية قد يميز بين المدخنين المصابين بداء الانسداد الرئوى المزمن و مش المصابين به، عن العلاقة بين عدد الخلايا التائية، و مقدار تدمير الحويصلات الهوائية، وشدة انسداد تدفق الهواء. ومن الأسباب اللى اتوصفت لتفسير الاستجابة الالتهابية المتضخمة فى داء الانسداد الرئوى المزمن استعمار مجرى الهواء بمسببات الأمراض البكتيرية أو الفيروسية . ومن المحتمل كمان أن بيسبب دخان التبغ الضرر بالخلايا الظهارية للشعب الهوائية، مُولِّدًا مستضدات ذاتية جديدة تُحفز استجابة التهابية،و ده يوصل لافتراض أن داء الانسداد الرئوى المزمن هو مرض مناعى ذاتى .

تحلل البروتين والتليف و إعادة تشكيل المسالك الهوائية الصغيرة من السمات البارزة لمرض انتفاخ الرئة. تُساهم الخلايا البطانية الوعائية و الخلايا الرئوية و الخلايا البدينة كمان فى إمراضية مرض الانسداد الرئوى المزمن.

الخلايا و آلياتها

[تعديل]
  • الخلايا البلعمية: يرتفع عدد الخلايا البلعمية بشكل ملحوظ فى عينات غسل القصبات الهوائية عند مرضى الانسداد الرئوى المزمن. ويحدث تنشيط دى الخلايا نتيجة استنشاق دخان التبغ وغيره من المهيجات. ويتناسب عدد الخلايا البلعمية فى المسالك الهوائية طردى مع مدى تلف النسيج الرئوى فى حالة انتفاخ الرئة، ومع شدة الانسداد.[11] كما بتبيين رئتا المدخنين اللى مشمصابين بالانسداد الرئوى المزمن عدد اكبر من الخلايا البلعمية؛ لكن الخلايا البلعمية عند مرضى الانسداد الرئوى المزمن تكون اكتر نشاطًا، وتُفرز كميات اكبر من البروتينات الالتهابية، وليها قدرة اكبر على تحليل الإيلاستين. أظهرت خزعات القصبات أن المدخنين المصابين بالانسداد الرئوى المزمن عندهم عدد اكبر من الخلايا اللى تُعبر عن البروتين الالتهابى للخلايا البلعمية 1α (MIP-1α).
  • الخلايا اللمفاوية التائية: فى مرضى الانسداد الرئوى المزمن، بيزيد عدد و نسبة الخلايا اللمفاوية CD8 + (الخلايا السامة الكابتة)، علشان تكون المجموعة الفرعية السائدة من الخلايا التائية. تبين أن ارتفاع مستويات CD8+ مرتبط بانخفاض وظايف الرئة. قد تساهم دى الخلايا فى الفيزيولوجيا المرضية للمرض بإطلاق الغرازمينات والبيرفورينات وعامل نخر الورم ألفا (TNF-α)، هيا عوامل تحفز موت الخلايا المبرمج فى خلايا الحويصلات الهوائية من النوع الأول. ومش معروف اذا كانت خلايا CD8+ فى مرضى الانسداد الرئوى المزمن من النوع Tc1 (المنتجة للإنترفيرون ) أو من النوع Tc2 (المنتجة للإنترلوكين-4 ).
  • العدلات

الصورة الاكلينيكيه

[تعديل]
تضخم أطراف الأصابع عند مريض ذكر من العمر 51 سنه مصاب بمرض القلب المزمن وانتفاخ الرئة .

الانسداد الرئوى المزمن يرتبط بمرضين رئيسيين:

  • انتفاخ الرئة : هو تضخم دائم فى القصيبات الهوائية الطرفية، مصحوب بتلف فى حيطان الحويصلات الهوائية ، و يصاحبه تليف أو لا. ذه بيسبب لانهيار مجرى الهواء. اكلينكى، يتجلى فى العاده فى ضيق التنفس وسرعة التنفس ، مع انخفاض أصوات التنفس عند الفحص الاكلينكى وزيادة المسافة خلف القص فى صورة الأشعة السينية الجانبيةالشمال للصدر. يتميز مرضى انتفاخ الرئة (نمط الانتفاخ الوردي ) باللى جاى: الوهن، فى سن الستين بالتقريب ، قلة البلغم، ضيق التنفس المبكر، ضعف طفيف فى انتشار الغازات، علامات شعاعية لفرط انتفاخ الرئة والفقاعات الهوائية، انخفاض شديد فى قدرة انتشار تانى أكسيد الكربون ، ومقاومة مجرى هواء متغيرة قليل (مرتفعة أحيان). لا يشهد دول العيانين تحسن اكلينكى يُذكر مع استخدام موسعات الشعب الهوائية ، و فى العاده تتدهور حالتهم بمرور الوقت.[12]
  • التهاب الشعب الهوائية المزمن : هو التهاب يصيب الشعب الهوائية ،و ده يقلل من تدفق الهواء لالرئتين ومنهما. ويصاحب ذلك زيادة فى إفراز المخاط اللى يسد المسالك الهوائية. اكلينكى، بيعتبر التهاب الشعب الهوائية مزمن لما بيستمر السعال والبلغم فى معظم أيام السنة لمدة 3 أشهر على الأقل، و ده لسنتين متتاليتين على الأقل.[13] وتشمل سمات مرضى التهاب الشعب الهوائية المزمن ( حسب لمؤشر بلو بلوتر ): زيادة الوزن، وعمر يقارب الخمسين سنه ، وكثرة البلغم، وضيق التنفس المتأخر، واضطراب شديد فى تبادل الغازات، وتغيرات شعاعية مزمنة، وتكرار الإصابة بتضخم القلب الرئوي، وانخفاض طفيف فى قدرة انتشار تانى أكسيد الكربون.

تشخبص

[تعديل]
قياس التنفس . أحجام وسعات الرئة الساكنة. حجم المد والجزر: TV؛ حجم الاحتياطى الشهيقي: IRV؛ حجم الاحتياطى الزفيري: ERV؛ السعة الحيوية: VC؛ السعة الشهيقية: IC؛ السعة الوظيفية المتبقية: FRC؛ الحجم المتبقي: RV؛ السعة الرئوية الكلية: TLC

اختبار بيتسما قياس التنفس ، اللى يقيس وظايف الرئة، بيستخدم لتشخيص مرض الانسداد الرئوى المزمن. ويُعانى الأشخاص المصابون بده المرض من انخفاض فى حجم الزفير القسرى فى التانيه الأولى (FEV1) بعد استخدام موسع الشعب الهوائية لأقل من 80%. % (باستثناء المرحلة 1، حيث يكون FEV1 اكبر من أو يساوى 80) %) و نسبة FEV1 /FVC أقل من 0.70.[14]

تصنيف

[تعديل]

المبادرة العالمية لمرض الانسداد الرئوى المزمن [15] صنّفت مراحل مرض الانسداد الرئوى المزمن ل:

تصنيف شدة قصور تدفق الهواء فى مرض الانسداد الرئوى المزمن



(عن حجم الزفير القسرى فى التانيه الأولى بعد استخدام موسع الشعب الهوائية)
الملعب جاذبية نسبة حجم الزفير القسرى فى التانيه الأولى لالسعة الحيوية القسرية

موسع قصبى لاحق

 حجم الزفير القسرى المتوقع FEV1
ذهبى 1 خفيف < 70 % > 80 نسبة الأشخاص اللى بيعانو من أعراض مزمنة أو لا بيعانو منها
ذهبى 2 معتدل من 50 ل80 نسبة مئوية مع أو بدون أعراض مزمنة زى السعال، والبلغم، وضيق التنفس .
ذهبى 3 جاد من 30 ل50% مع أو بدون أعراض مزمنة
ذهبى 4 أمر خطير للغاية أقل من 30 ٪ أيضاً



زيادة بنسبة 30 ل50% فى حالات الفشل التنفسى المزمن ( PaO2 < 60 مم زئبق).

علاج

[تعديل]

العلاج بالأكسجين ضرورى فى حالات انخفاض تركيز تشبع الأكسجين، سواء اتقاسه باستخدام غازات الدم الشريانى أو مقياس التأكسج النبضى .[5]

الحالات المزمنة تُعالج بمحفزات مستقبلات بيتا-2 والستيرويدات المستنشقة زى بيكلوميثازون ؛ كما بيستخدم بروميد إبراتروبيوم ، أو تيوتروبيوم، أو بروميد جليكوبيرونيوم . يُوصى بتناول الستيرويدات الفموية زى بريدنيزون لاكتر من 4 عشر يوم، لعدم وجود تأثير مثبت بعد دى المدة. استُخدمت أنظمة علاج فموية لمدة خمسة أيام بنتائج جيدة. يُشار لاستخدام الستيرويدات عن طريق الحقن زى هيدروكورتيزون أو ميثيل بريدنيزولون فى حال حدوث تشنج قصبى وقت المرض،و ده يُقلل من انسداد مجرى الهواء. لا يُمنع استخدام الثيوفيلين ، ولا يُؤخذ فى الاعتبار فى معظم الحالات. بيعتبر استخدام كبريتات المغنيسيوم مثير للجدل، وتقتصر بعض الإرشادات على استخدامه فى حالات الربو. بتتقدم العلاج الطبيعى التنفسى وتمارين إعادة التأهيل الرئوى فوائد فى تحسين جودة حياة المريض [16] ، و علشان كده يُشار ليها كركيزة أساسية فى العلاج.[5]

مراجعة منهجية ل15 دراسة، أُجرى معظمها فى آسيا، و بالخصوص فى الصين، ودراسة واحدة فى جنوب افريقيا، أظهرت أدلةً على أن إعادة التأهيل المجتمعية ليها أثر إيجابى. ركزت واحده من الدراسات على مرض الانسداد الرئوى المزمن. ويلزم إجراء تقييم لفعالية التكلفة لبرامج إعادة التأهيل لتقييم تخصيص الموارد.[17]

العلاج بالأكسجين

[تعديل]

بشكل عام، يُوصى بإعطاء الأكسجين بشكل مزمن لمرضى الانسداد الرئوى المزمن اللى بيعانو من نقص الأكسجة ( PaO2 أقل من 55%). مم Hg)، أو PaO2 بين 55 و 60 مم ارتفاع ضغط الدم المرتبط بارتفاع ضغط الدم الرئوى ، أو قصور القلب الرئوى ، أو كثرة الحمر الثانوية (الهيماتوكريت > 55 %). فى دول العيانين، يكون العلاج بالأكسجين المستمر على الأقل > 15 أظهرت الدراسات أن زيادة عدد ساعات التنفس كل يوم تُحسّن فرص البقاء على قيد الحياة. ممكن يكون من الضرورى استخدام تدفقات منخفضة من الأكسجين، علشان أن التحكم التنفسى عند مرضى الانسداد الرئوى المزمن يعتمد بشكل أساسى على مستويات الأكسجين مش تانى أكسيد الكربون؛ علشان ممكن توصل زيادة توصيل الأكسجين لتقليل دى الاستجابة والتسبب فى فشل تنفسى مع احتباس تانى أكسيد الكربون. تتناول الإرشادات الاكلينيكيه لمرض الانسداد الرئوى المزمن الصادرة عن الجمعية الامريكانيه لأمراض الصدر استخدام الأكسجين ومخاطره. هناك إجماع على ضرورة الوصول لنسبة تشبع أكسجين قصوى 92% عند قياسها بجهاز قياس التأكسج النبضى.[5] ، نظر لوجود خطر الإصابة بفرط تانى أكسيد الكربون الناتج عن نقص الأكسجين بعد ذلك.

العلاج اللى مشدوائى

[تعديل]

يوصى بالوقاية من مرض الانسداد التجلطى الوريدى فى حالات الزاد الحاد اللى تتطلب دخول المستشفى، كما يُنصح بضمان توازن السوائل الكافى والدعم الغذائى.[5]

جودة الحياة

[تعديل]

يُظهر مرضى الانسداد الرئوى المزمن انخفاض فى جودة حياتهم، مقارنه بالقيم المرجعية لعموم السكان، و ده فى عنصرين رئيسيين حسب لاستبيان SF-36 (وهو استبيان عام ممكن تطبيقه لقياس جودة الحياة المرتبطة بالصحة فى مجموعات ذات أعمار أو أمراض أو علاجات مختلفة): العنصر البدنى والعنصر النفسى. تأكد تأثير المرض على كل المقاييس الفرعية اللى بتشكل ده البناء، و بالخصوصً على العنصر البدنى.[18]

تحليل الارتباط الجينومى متعدد الأسلاف لوظايف الرئة

[تعديل]

وظايف الرئة اللى مشطبيعية مؤشر على الوفيات ومعيار تشخيصى لمرض الانسداد الرئوى المزمن.[19] رغم ان التدخين وعوامل الخطر البيئية التانيه لمرض الانسداد الرئوى المزمن معروفة جيداً، و أن الاستعداد الوراثى معروف، لكن المسارات الجزيئية الكامنة بعد ده المرض لسه مش مفهومة تمام.[20] و زى مع الصفات المعقدة التانيه، كان فيه نقص فى التنوع الجينى فى دراسات الارتباط على مستوى الجينوم ( GWAS ) [21] لوظايف الرئة.[22][23][24] تُحسّن الدراسات متعددة الأصول قوة ودقة تحديد المواقع الجينية فى دراسات الارتباط على مستوى الجينوم، و تعزز فرص التنبؤ والوقاية والتشخيص والعلاج فى مختلف الفئات السكانية.[21][22][25]

تجميع المتغيرات الجينية المرتبطة بوظايف الرئة فى مؤشر المخاطر الجينية (GRS) يبوفر أداةً للتنبؤ بمرض الانسداد الرئوى المزمن .[23] لما يتضمن مؤشر المخاطر الجينية كتير من المتغيرات، تقسيمه حسب للمسارات البيولوجية اللى بتأثر فيها دى المتغيرات قد يوفر أداةً لاستكشاف آثارها الإجمالية عبر سمات مختلفة باستخدام دراسات الارتباط بين النمط الظاهرى والمسارات البيولوجية (PheWAS). علشان كده، دراسات الارتباط بين النمط الظاهرى والمسارات البيولوجية لمؤشرات المخاطر الجينية المقسمة حسب المسارات قد تُساعد فى فهم عواقب الاضطرابات فى مسارات محددة.[20]

Shrine et al. سنة 2023 [20] باستخدام اكبر مجموعة من الدراسات الجينومية فى العالم حول وظايف الرئة اللى اتعملت لحد دلوقتى:

  1. قاموا بإجراء تحليل تلوى متعدد الأصول لخصايص وظايف الرئة فى 588452 فرد للكشف عن إشارات جديدة، وتحسين التحديد الدقيق، و تقدير عدم تجانس التأثيرات الأليلية اللى تعزى للأصل.
  2. قاموا بفحص اذا كانت إشارات وظايف الرئة تعتمد على العمر أو التدخين، وقاموا بتقييم علاقتها بالطول.
  3. قاموا بدراسة نوع الخلية والخصوصية الوظيفية لإشارات ارتباط وظايف الرئة
  4. تحديد الإشارات بدقة عبر التجميعات المُستندة لالتعليقات التوضيحية المعقولة، ودمج البيانات الوظيفية زى بصمات إمكانية الوصول لالكروماتين الخاصة بخلايا الجهاز التنفسي
  5. قاموا بتطبيق إطار عمل قائم على التوافق للتحقيق بشكل منهجى فى الجينات السببية المحتملة و تحديدها، مع دمج ثمانية معايير قائمة على الموقع أو معايير التشابه
  6. قاموا بتطوير وتطبيق GRS للعلاقة بين حجم الزفير القسرى فى ثانية واحدة ( FEV1 أو VEMS) والسعة الحيوية القسرية (FVC أو CVF) فى أصول مختلفة فى بنك المملكة المتحدة الحيوى و فى دراسات الحالات والشواهد لمرض الانسداد الرئوى المزمن.
  7. قاموا بتطبيق PheWAS على المتغيرات الفردية، وGRS لكل سمة من سمات وظايف الرئة، وGRS مقسمة حسب المسار.

بكل المناهج دى ، كان هدفهم هو الكشف عن إشارات جديدة لوظايف الرئة والجينات السببية المحتملة ، و تقديم رؤى جديدة حول المسارات الآلية الكامنة بعد وظايف الرئة ، اللى ممكن يكون بعضها قابل للعلاج الدوائي .[20] اتعملت دراسات ارتباط على مستوى الجينوم (GWAS) على حجم الزفير القسرى فى التانيه الأولى (FEV1)، والسعة الحيوية القسرية (FVC)، و نسبة FEV1/FVC، وذروة تدفق الزفير (PEF أو FEM) فى 49 مجموعة. شملت الدراسة 588,452 فرد ( يُبين الشكل اللى بعد كده أصولهم وعددهم (n) فى كل مجموعة ):

تمثيل المشاركين فى الدراسة و أصولهم

فى التحليلات الخاصة بكل مجموعة، تم تعديل النتائج حسب العمر، ومربع العمر، والجنس، والطول ، مع مراعاة التركيب السكانى والقرابة ، بعدين تم تطبيق التحكم الجينومى باستخدام تقاطع انحدار درجة عدم التوازن الارتباطى (LD) . بعد ترشيح وتحليل المجموعات متعددة الأصول ، تم الحصول على 66.8 مليون متغير لكل من سمات وظايف الرئة الأربع ، مع معاملات تضخم جينومى λ 1.025، و1.022، و0.984، و0.996 لكل من FEV1، وFVC، وFEV1/FVC، وPEF، على التوالي .

1020 إشارة لوظايف الرئة

[تعديل]
الشكل 1: ملخص الدراسة. التحليل التلوى الاكتشافى

بعد استبعاد ثمانى إشارات مرتبطة بالتدخين ودمج الإشارات المتواجدة فى مواقع مشتركة عبر سمات مختلفة ( الشكل 1 )، تم تحديد 1020 إشارة مميزة لوظايف الرئة باستخدام عتبة شديده قدرها P < 5 × 10⁻⁹ . من دى الإشارات، لم يسبق وصف 713 إشارة، وتفسر دى الإشارات الـ 1020 نسبة 33% من قابلية التوريث لنسبة FEV1/FVC. ولتسهيل رسم خرائط اكتر تفصيل، شملت دى الدراسات مجموعات سكانية اكبر واكتر تنوع من تلك المستخدمة فى دراسات الارتباط على مستوى الجينوم السابقة لوظايف الرئة. من 960 مؤشر ممثل فى ≥7 مجموعات، أظهرت 109 إشارات عدم تجانس يعزى للأصل، ومن بينها، خمس إشارات أظهرت عدم تجانس كبير مرتبط بالأصل :

  • rs9393688، rs28574670 ( LTBP4 )
  • rs7183859 ( THSD4 )
  • rs59985551 ( EFEMP1 ) و rs78101726 ( ميكوم )

درسو ارتباطات المتغيرات الجينية المرتبطة بوظايف الرئة فى مجموعات من الأطفال وقارنوا بين الأطفال والبالغين ، ولقو أن 3 إشارات أظهرت تأثيرات تعتمد على العمر:

  • rs7977418 ( CCDC91 )
  • rs34712979 ( NPNT )
  • rs931794 ( HYKK )

لاحظو تأثيرات مرتبطة بالتدخين فى 69 إشارة من أصل 1020 إشارة. ده، و لأن الطول عامل مهم فى نمو الرئة، قارنوا الارتباطات بين الطول و وظايف الرئة، لكن ماكانش فيه علاقة بين أحجام التأثير المُقدَّرة للطول و وظايف الرئة.

التخصص الوظيفى ونوع الخلية

[تعديل]

و بعد كده، قيمو اذا كانت إشارات الارتباط دى غنية بخصايص تنظيمية أو وظيفية فى أنواع معيّنة من الخلايا:

  1. باستخدام الانحدار الطبقى لدرجة عدم التوازن الارتباطى (LD) ، لقو إثراء لجميع علامات الهيستون اللى تم تحليلها ( H3K27ac، H3K9ac، H3K4me3 وH3K4me1 ) فى خطوط خلايا الرئة والعضلات الملساء .
  2. باستخدام GARFIELD (تحليل GWAS لإثراء المعلومات التنظيمية أو الوظيفية مع تصحيح LD) قاموا بتقييم إثراء الإشارات لمواقع فرط الحساسية لـ DNase وقمم إمكانية الوصول لالكروماتين ، و لوحظ الإثراء فى مجموعة متنوعة من أنواع الخلايا .
  3. بالنسبة لجميع الميزات ، لاحظوا زيادة فى مواقع بدء النسخ ، والمعززات الضعيفة، والمعززات، وجوانب المحفز .
  4. بالنسبة لمواقع ارتباط عوامل النسخ ، لاحظوا نمط إثراء مماثل عبر كل سمات وظايف الرئة، مع ملاحظة اكبر إثراء فى الخلايا البطانية .
  5. كما لقو زيادة فى مواقع ارتباط عوامل النسخ فى الرئة فى كل الأنماط الظاهرية و فى القصبة الهوائية لنسبة FEV1/FVC .

مؤشر المخاطر الجينية

[تعديل]

بعد كده، أنشأو نماذج GRS متعددة الأصول و نماذج GRS أحادية الأصل، و تم وزنها بأحجام تأثير FEV1/FVC، و اختبروا الارتباط مع FEV1/FVC و مرض الانسداد الرئوى المزمن ضمن مجموعات من أفراد من أصول مختلفة فى بنك المملكة المتحدة الحيوى. مؤشر المخاطر الجينية الجديد حسّن التنبؤ بوظايف الرئة و بمرض الانسداد الرئوى المزمن مقارنه بمؤشر المخاطر الجينية السابق اللى كان بيعتمد بس على أفراد من أصول أوروبية. كمان مؤشر المخاطر الجينية متعدد الأصول تفوّق على مؤشر المخاطر الجينية الخاص بكل أصل فى كل مجموعات الأصول فى بنك البيانات الحيوية فى المملكة المتحدة، زى ما هو موضح فى الشكل 2.

الشكل 2: مقارنة بين نظام GRS الجديد و الأنظمة التانيه اللى تم إجراؤها قبل كده

بعد ذلك، اختبرو مؤشر المخاطر الجينية متعدد الأصول (GRS) فى خمس دراسات مستقلة لحالات مرض الانسداد الرئوى المزمن، ولاحظوا ارتباطات أقوى بقابلية الإصابة بمرض الانسداد الرئوى المزمن فى الدراسات الخمس ذات الأصل الاوروبى مقارنه بمؤشر المخاطر الجينية السابق.

PheWAS لـ GRS الخاص بالسمات

[تعديل]

لدراسة التأثيرات التراكمية للمتغيرات الجينية المرتبطة بوظايف الرئة عبر نطاق واسع من الأمراض والصفات اللى ليها صله، أنشأ الباحثين مؤشرات المخاطر الجينية (GRSs) لكل من حجم الزفير القسرى فى التانيه الأولى (FEV1)، والسعة الحيوية القسرية (FVC)، و نسبة FEV1/FVC ، وذروة معدل التدفق الزفيرى (PEF) ، حيث يتضمن كل منها متغيرات دالة (P < 5 × 10⁻⁹ )، واختبروها فى دراسة الارتباط على مستوى النمط الظاهرى (PheWAS ). أظهرت قيم مؤشرات المخاطر الجينية دى أنماط متباينة من الارتباط بالأنماط الظاهرية التنفسية و مش التنفسية ، اللى تنعكس فى الجدول التالي:

توزيع PheWAS الخاص بـ GRS على طول الطرق

[تعديل]

أخير، حللو PheWAS لمؤشرات الخطر الجينى الموزونة بنسبة FEV1/FVC، و تم تقسيمها حسب كل مسار من المسارات الـ 29 المُثرية بالجينات الـ 559 المتورطة حسب لمعيارين أو اكتر. ده التقسيم لمؤشرات الخطر الجينى بالطريقه دى كشف أنماط ارتباطات شديدة التباين على مستوى النمط الظاهرى الكامل. كلّها أظهرت ارتباط بالرموز الاكلينيكيه لمرض الانسداد الرئوى المزمن و تاريخ عائلى لالتهاب الشعب الهوائية المزمن/انتفاخ الرئة، رغم إن الارتباطات مع سمات تانيه كانت متفاوتة، زى ما هو موضح فى الجدول التالي:

خلاصة الدراسة

[تعديل]

الدراسة متعددة الأعراق دى بتسلّط النور على متغيرات جينية جديدة، وجينات ومسارات سببية محتملة، و بعضها أهداف لمركّبات دوائية موجودة بالفعل. النتائج دى بتقرّبنا من فهم الآليات اللى ورا وظايف الرئة ومرض الانسداد الرئوى المزمن، و هتساعد فى توجيه تجارب علم الجينوم الوظيفى لتأكيد الآليات دي، و بالتالى توجيه تطوير علاجات لضعف وظايف الرئة ومرض الانسداد الرئوى المزمن.

شوف كمان

[تعديل]
  • مرض الرئة التقييدي
  • تصنيف أنثونيسن
  • الربو
  • التهاب الشعب الهوائية
  • طب الرئة
  • العلاج الطبيعى التنفسي
  • سرطان القصبة الهوائية

ملاحظات

[تعديل]
  1. ↑ De 2010, 5 De Enero. "EPOC, una enfermedad que afecta al 25% de los fumadores". Infobae (بالإسبانية الأوروبية). Retrieved 26 de mayo de 2020. {{استشهاد ويب}}: تحقق من التاريخ في: |تاريخ-الوصول= (help)صيانة الاستشهاد: أسماء عددية: قائمة المؤلفين (link)
  2. 1 2 3 4 "Informe GOLD 2021" (PDF).
  3. ↑ "COPD causes - occupations and subtances". www.hse.gov.uk. اطلع عليه بتاريخ 2021-11-06.
  4. ↑ Torres-Duque, Carlos A.; García-Rodriguez, María Carmen; González-García, Mauricio (1 Aug 2016). Archivos de Bronconeumología (بالإسبانية). 52 (8): 425–431. DOI:10.1016/j.arbres.2016.04.004. ISSN:0300-2896 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300289616300655. Retrieved 2021-11-06. {{استشهاد بدورية محكمة}}: الوسيط |title= غير موجود أو فارغ (help) and تجاهل المحلل الوسيط |الفصل= (help)
  5. 1 2 3 4 5 Holden، V؛ Slack، D؛ McCurdy، MT؛ Shah، NG (2017). Emergency Medicine Practice. ج. 19 ع. 10. PMID:28926214 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28926214/. اطلع عليه بتاريخ 1 de marzo de 2022. {{استشهاد بدورية محكمة}}: تحقق من التاريخ في: |تاريخ-الوصول= (مساعدة)، الوسيط |title= غير موجود أو فارغ (مساعدة)، وتجاهل المحلل الوسيط |الفصل= (مساعدة)
  6. ↑ Resumen 2017: Estrategia Global para Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Disponible en (http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2016/12/wms-GOLD-2017-Pocket-Guide.pdf)
  7. ↑ "Copia archivada". مؤرشف من الأصل في 2015-02-27. اطلع عليه بتاريخ 24 de noviembre de 2014. {{استشهاد ويب}}: تحقق من التاريخ في: |تاريخ-الوصول= (مساعدة) والوسيط |archive-url= و|مسار-الأرشيف= تكرر أكثر من مرة (مساعدة)
  8. ↑ Postma, Dirkje S.; Bush, Andrew; Berge, Maarten van den (7 Mar 2015). The Lancet (بinglés). 385 (9971): 899–909. DOI:10.1016/S0140-6736(14)60446-3. ISSN:0140-6736. PMID:25123778 https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60446-3/abstract. Retrieved 2021-11-04. {{استشهاد بدورية محكمة}}: الوسيط |title= غير موجود أو فارغ (help) and تجاهل المحلل الوسيط |الفصل= (help)صيانة الاستشهاد: لغة غير مدعومة (link)
  9. ↑ Amaral، André F. S.؛ Strachan، David P.؛ Burney، Peter G. J.؛ Jarvis، Deborah L. (1 مايو 2017). American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. ج. 195 ع. 9: 1226–1235. DOI:10.1164/rccm.201608-1545OC. ISSN:1073-449X https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201608-1545OC. اطلع عليه بتاريخ 2021-11-05. {{استشهاد بدورية محكمة}}: الوسيط |title= غير موجود أو فارغ (مساعدة) وتجاهل المحلل الوسيط |الفصل= (مساعدة)
  10. ↑ Amaral, Andre F. S.; Burney, Peter G. J.; Patel, Jaymini; Minelli, Cosetta; Mejza, Filip; Mannino, David M.; Seemungal, Terence A. R.; Mahesh, Padukudru Anand; Lo, Li Cher (10 May 2021). Thorax (بالإنجليزية). DOI:10.1136/thoraxjnl-2020-216223. ISSN:0040-6376. PMID:33975927 https://thorax.bmj.com/content/early/2021/05/11/thoraxjnl-2020-216223. Retrieved 2021-11-05. {{استشهاد بدورية محكمة}}: الوسيط |title= غير موجود أو فارغ (help) and تجاهل المحلل الوسيط |الفصل= (help)
  11. ↑ Finkelstein، R؛ Fraser، R S؛ Ghezzo، H؛ Cosio، M G (1 نوفمبر 1995). American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. ج. 152 ع. 5: 1666–1672. DOI:10.1164/ajrccm.152.5.7582312. ISSN:1073-449X https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm.152.5.7582312. اطلع عليه بتاريخ 2021-11-05. {{استشهاد بدورية محكمة}}: الوسيط |title= غير موجود أو فارغ (مساعدة) وتجاهل المحلل الوسيط |الفصل= (مساعدة)
  12. ↑ Myers, Allen R. (1997). Medicine (بinglés) (3ra ed.). Lippincott Williams & Wilkins. pp. 71. ISBN:078172144X.{{استشهاد بكتاب}}: صيانة الاستشهاد: لغة غير مدعومة (link)
  13. ↑ Longmore, J. M.; Murray Longmore; Wilkinson, Ian; Supraj R. Rajagopalan (2004). Oxford handbook of clinical medicine. Oxford [Oxfordshire]: Oxford University Press. ص. 188–189. ISBN:0-19-852558-3.{{استشهاد بكتاب}}: صيانة الاستشهاد: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين (link)
  14. ↑ Myers, Allen R. (1997). Medicine (بinglés) (3ra ed.). Lippincott Williams & Wilkins. pp. 66. ISBN:078172144X.{{استشهاد بكتاب}}: صيانة الاستشهاد: لغة غير مدعومة (link)
  15. ↑ "Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease". Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD (بالإنجليزية الأمريكية). Retrieved 2021-11-04.
  16. ↑ Humanes, Vicent Carrascosa (20 Sep 2023). "Rehabilitación pulmonar en EPOC: Beneficios y ejercicios". NEUMOFISIO (بالإسبانية). Retrieved 2024-02-19.
  17. ↑ Campbell Collaboration (2018). "Efectos positivos de la rehabilitación comunitaria para personas con discapacidades y sus cuidadores en países de ingresos medios y bajos". Oslo: Campbell Collaboration. اطلع عليه بتاريخ 3 de diciembre de 2019. {{استشهاد ويب}}: تحقق من التاريخ في: |تاريخ-الوصول= (مساعدة)
  18. ↑ "Calidad de vida en adultos mayores con enfermedad pulmonar obstructiva crónica".
  19. ↑ Hopkins، R؛ Eaton، T.E (2007). The European respiratory journal. ج. 30 ع. 4: 616–622 https://doi.org/10.1183/09031936.00021707. {{استشهاد بدورية محكمة}}: الوسيط |title= غير موجود أو فارغ (مساعدة)، الوسيط |الأول= يفتقد |الأخير= (مساعدة)، وتجاهل المحلل الوسيط |الفصل= (مساعدة)
  20. 1 2 3 4 Nature genetics. ج. 55 ع. 3: 410–422. 2023 https://doi.org/10.1038/s41588-023-01314-0. {{استشهاد بدورية محكمة}}: Explicit use of et al. in: |مؤلف2= (مساعدة)، الوسيط |title= غير موجود أو فارغ (مساعدة)، الوسيط |الأول= يفتقد |الأخير= (مساعدة)، وتجاهل المحلل الوسيط |الفصل= (مساعدة)
  21. 1 2 Williams، Scott M.؛ Tishkoff، Sarah A. (de marzo de 2019). Cell. ج. 177 ع. 1: 26–31. DOI:10.1016/j.cell.2019.02.048. {{استشهاد بدورية محكمة}}: تحقق من التاريخ في: |تاريخ= (مساعدة)، الوسيط |title= غير موجود أو فارغ (مساعدة)، الوسيط |الأول= يفتقد |الأخير= (مساعدة)، وتجاهل المحلل الوسيط |الفصل= (مساعدة)
  22. 1 2 Izquierdo، Abril G. (de octubre de 2021). European Respiratory Journal. ج. 58 ع. 4: 2101615. DOI:10.1183/13993003.01615-2021. {{استشهاد بدورية محكمة}}: تحقق من التاريخ في: |تاريخ= (مساعدة)، الوسيط |title= غير موجود أو فارغ (مساعدة)، الوسيط |الأول= يفتقد |الأخير= (مساعدة)، وتجاهل المحلل الوسيط |الفصل= (مساعدة)
  23. 1 2 Nature genetics. ج. 51 ع. 3: 481–493. 2019 https://doi.org/10.1038/s41588-018-0321-7. {{استشهاد بدورية محكمة}}: Explicit use of et al. in: |مؤلف2= (مساعدة)، الوسيط |title= غير موجود أو فارغ (مساعدة)، الوسيط |الأول= يفتقد |الأخير= (مساعدة)، وتجاهل المحلل الوسيط |الفصل= (مساعدة)
  24. ↑ Nature genetics. ج. 49 ع. 3: 416–425. 2017 https://doi.org/10.1038/ng.3787. {{استشهاد بدورية محكمة}}: Explicit use of et al. in: |مؤلف2= (مساعدة)، الوسيط |title= غير موجود أو فارغ (مساعدة)، الوسيط |الأول= يفتقد |الأخير= (مساعدة)، وتجاهل المحلل الوسيط |الفصل= (مساعدة)
  25. ↑ Human molecular genetics. ج. 26 ع. 18: 3639–3650. 2017 https://doi.org/10.1093/hmg/ddx280. {{استشهاد بدورية محكمة}}: Explicit use of et al. in: |مؤلف2= (مساعدة)، الوسيط |title= غير موجود أو فارغ (مساعدة)، الوسيط |الأول= يفتقد |الأخير= (مساعدة)، وتجاهل المحلل الوسيط |الفصل= (مساعدة)

لينكات برانيه

[تعديل]
اتجابت من "https://arz.wikipedia.org/w/index.php?title=انسداد_رئوى_مزمن&oldid=13071223"